20世纪，无论是英国、法国、美国为代表的发达国家，还是印度、中国等发展中国家，人均寿命都有了大幅度的提升。对此，通用的一种解释是，近代以来医学科学的发展到了19世纪末，终于推动了医疗保健实践水平的提高，还诞生了许多革命性的医药成果，这极大的降低了部分疾病的致死率。而在另一方面，发达国家和部分发展中国家的公共卫生体系得以在原有基础上建立健全。再加上两次世界大战之后，全球和平状况的改善，收入和生活水平的提高以及因此带动实现的居民个人、家庭生活状况的改善。 

社会不平等，如何影响了国民健康？

《国民健康与社会繁荣：1700-2100年的欧洲、美国和发展中国家》这本书回顾了18、19世纪欧美的社会发展状况。这两个世纪迎来了两次工业革命，科学技术的发展十分迅速，但欧美大多数民众仍处于饥荒和高死亡率肆虐的严酷现实之中。当时的食物支出占到了劳动者家庭总支出的50%-70%。数据显示，18世纪法国工人饮食的热量值与1965年卢旺达工人的一样低，后者在当年世界银行统计的营养状况列表中排名垫底。而在18-19世纪，女性、儿童、老年人的卡路里消耗值比起中青年男性就更低。这意味着，长期的食物摄入不足、营养不良会造成人更容易生病，对于慢性病和传染病的抵抗力更低。

到了20世纪，全球人口增长和技术变革呈现巨幅增长的态势。对照之前的人口营养、发病率和致死率数据，20世纪尤其是二战后的几十年里，全球大部分地区的食物供给得到了保障，促成了居民体格和体质改善，让人感染疾病的脆弱性降低。

下一个问题，从目前掌握的数据来看，在19世纪的后75年（1826-1900），英国工人的实际工资在增长，其身高和身体质量指数的改善却不明显；同期的美国，工人工资保持不变或上涨，身高和预期寿命却在下降，这是为什么？书中解析指出，当时的工业化、城市化促成了人口频繁迁徙并聚集在大城市，也造成了霍乱、伤寒、疟疾等传染病的加速传播。在当时，哪怕在社会和经济发展水平的欧美，多数城市并不存在健全的公共卫生体系，以及洁净水的质量控制、监测、监管体系——能否获得相对良好的卫生服务和洁净水供应，很大程度上取决于社会等级和财富。

对应来看，20世纪发生的所谓健康革命，得益于加大公立医院建设、扩大医学高等教育规模，推动生物学、化学和疾病流行病知识的创新及应用；也包括建设改善洁净水供应的工厂、管网和监管体系，对牛奶进行提纯，清理卫生状况很差的贫民窟和工人村。这些都是显著的社会进步。除此之外，还有个不可忽视的原因，那就是社会不平等状况在20世纪得到了明显缓解。

二战结束以后，原先的殖民地纷纷独立为新兴民族国家。但这些国家的居民健康、寿命和生活质量指数差别却非常显著。中国曾在20世纪50-70年代，即经济取得快速增长成绩之前，就比较好的解决了传染病高发问题，控制了部分慢性病的蔓延。这当然是因为新中国成立后，在医院建设、医药研究和应用（含中医药研究和应用）、自来水供应改善、城镇居民住房改善等社会建设方面所取得了惊人成绩。不仅如此，众所周知，在20世纪后期，中国贫富差距相比这个世纪的前半期，被显著缩小；而中国在20世纪70年代末启动的改革开放，也强调以共同富裕为目的。而在其他一些国家和地区，尽管也采取了类似于中国的居民生活基础设施改善、增加医院和床位供给等措施，却因为没有有效解决社会不平等问题，所以人均寿命提高就显得非常有限。

公共卫生如何长期影响经济进步？

《国民健康与社会繁荣：1700-2100年的欧洲、美国和发展中国家》这本书明确提出，工业进步与公共卫生存在长期依存关系。无论在发达国家还是发展中国家，水净化和废物清除的技术，都可以起到减少传染病传播、提高居民生活质量的作用，从而为城市化发展提供有保障的劳动力。反过来，经济发展也带动食品工业的发展，在种子培育、旱作技术、肥料改良等方面改良了粮食产业，这些都有益于改善食品供给，提高了民众营养水平，最终有益于民众健康和寿命。

20世纪的医学革命、健康革命给经济和社会的很多方面都带来了深刻影响。活到退休年龄的劳动阶级人口数倍增长，发达国家和部分新兴市场国家的人均寿命也显著提高。但我们也需要看到，这显然加剧了各国的健康保险体系的供给压力，一些经济体的医保系统甚至难以为继。

不仅如此，家务劳动的社会化，食品工业的发展，让更多人尤其是过去的家庭主妇加入到职场。家务劳动时间由此大为缩短。但相比18-19世纪，女性劳动时间其实并没有明显缩短。男女劳动时间一直是相当的。这证明包括家庭主妇在内，其对家庭的贡献并不亚于男性。

总体来说，公共卫生的改进等因素增加了现代人的可支配时间，但真正意义上的闲暇时间其实并没有增加，甚至还发生了降低。这主要是因为弹性工作制、自由职业者承接项目外包等所谓的新工作制在现代社会变得越来越普遍。而这种转变显著的增加了人们的压力，经济发展反过来会导致民众健康受损的要素。正因为此，21世纪初以来，发达国家和发展中国家的人们都开始越来越多的思考生活、工作、健康的意义，致力于寻求更趋平衡的生活方式和工作方式。

如前述，随着许多国家已经或即将步入老龄化社会，医疗保健体系不但面临财政可担负能力的挑战，而且民众负担的医疗支出在一生总收支中的比重也在加大。特别是传染病得到基本控制，慢性病成为困扰民众的主要因素以后，21世纪的医疗支出面临的不足，已经接近于18世纪的食物支出不足。《国民健康与社会繁荣：1700-2100年的欧洲、美国和发展中国家》书中认为，应当改革各国现有的医疗保健体系尤其是其中的筹资体系，要确保基本医疗需求的公益性。

而对于包括部分发达国家的部分地区，以及仍不在少数的发展中国家，公共卫生投入、环境改善投入的资金、经验、人手和监管不足也都亟待得到解决。《国民健康与社会繁荣：1700-2100年的欧洲、美国和发展中国家》建议不仅要以“救火”的方式，争取加大医疗筹资和设施、人员供给，而且还要面向医疗需求不足的国家和地区，切实做到提供优质的健康教育内容，比如让年轻的妈妈懂得获取叶酸和铁等营养素的摄入（并让中低收入家庭的年轻妈妈能廉价或免费获得这些营养素），确保新生儿的体质健康；为受教育程度低的民众德国对象群体提供健康服务、教育和定期体检。

书名：《国民健康与社会繁荣：1700-2100年的欧洲、美国和发展中国家》

作者：（美）罗伯特·威廉·福格尔

译者：郭海儒、江鹏、满舰远

出版社：中国人民大学出版社

出版日期：2020年7月