奥巴马医改，也就是《平价医疗法案》，是过去半个多世纪以来美国涉及面最广也最重要的立法。这项医改从制定、出台到实施，前后十年。而如果将视野推至更早以前，美国前总统肯尼迪、卡特、布什、克林顿等多人都曾尝试过医保改革，但均遭遇了非常难堪的失败。

奥巴马医改的重要性，很大程度上是因为美国在工业化国家（发达国家）中，医疗总支出和人均支出最高，但由此换来的医疗保障水平评分却是最低的，而且覆盖严重不均衡，大量人口毫无医疗保障。

2017年7月，时任美国总统特朗普推动废除了《平价医疗法案》。毫无疑问，这也使得奥巴马、拜登等人对特朗普的厌恶上升到了一个无以复加的高度。

《十年之战》这本书出自长期以来致力于美国卫生政策研究的政策专家、密歇根大学福特公共政策学院的公共政策讲师、《赫芬顿邮报》高级国内新闻记者乔纳森·科恩。这本书比较好地穿插讲述了奥巴马医改的过程，以及之前多任美国总统任期内在医疗改革方面的政策闯关。

如书作者在书中讲述介绍的那样，美国在罗斯福新政时期，曾经有机会推动建立类似于欧洲的医疗保险体系。但罗斯福总统本人却因为政治上的考虑选择了放弃——美国私营医疗行业担心国家将过度介入该行业，从而强烈抵制这方面的改革。当然，在罗斯福新政时期，活跃的工会组织通过与雇主方的谈判，最终帮助美国政府建立起一个部分覆盖的医保体系，也就是雇主医疗保险，让劳工可以获得一些保障。

20世纪40年代末，大约一半的美国人口拥有私营保险。这时的美国总统杜鲁门希望继续增加医疗保险覆盖范围，但美国医学会出面警告这有可能带来社会主义。而在20世纪60年代，尽管肯尼迪遇刺后，约翰逊总统借助美国公众的支持浪潮也设计了一款医改方案，却仍然难以撼动医疗行业。之后，尼克松、卡特不仅没有办法实施医改，甚至连控制医院价格的努力也被挫败。

里根任期内，大力削减美国社会福利，发明出“福利女王”的称谓，也就是本可以工作却堂而皇之向政府要钱的懒汉，这使得全民覆盖的医保体系和政策，自此被纳入了一个必然会受到抹黑的轨道。但另一方面，里根确实没有攻击老年医保计划，还签署了医疗照护的大病保险法，这就是里根任期内所可能取得的有限成果。

克林顿在其任期内，一方面极具人气，还有着同样雄心勃勃的妻子希拉里的帮助，另一方面确实希望取得不一样的政策建树。再加上20世纪90年代，美国公民因缺乏医保保障的问题在发达国家中已经暴露得相当明显，这些均使得克林顿在当时几乎是赌上了自己的政治前途来推动医保改革。

如《十年之战》书中所指出的那样，克林顿及其任期内领导的政府尽管竭力推动医保改革，但招致了相当强烈的反对，首先就是制药业，因为按照克林顿政府的计划，改革后会仿效欧洲的做法，直接与制药企业谈判价格（也就是所谓的集采），但这被直接解读为压制制药业的创新，从而使得制药企业减少研发投入、新药生产，危及人们获得救助的机会。而且，美国其他很多行业的雇主也并不愿意增加为雇员增加医保支出。

当然，很多人事后分析指出了克林顿医改失败的另一个关键因素，那就是此君至少在当时，政治上相当不成熟，希望毕其功于一役，提出的想法过多、计划过于复杂，这不仅使得医改方案无法获得共和党中的开明一派的支持，甚至还不能团结民主党中的保守派。

等到奥巴马渡过并不漫长的政治实习期，开始成为最受欢迎的政治偶像（2007年、2008年）时，美国医疗相较于20世纪90年代，也就是克林顿改革时期，已经变得更加糟糕。但此时恰逢美国金融危机，新自由主义经济学论纲陷入一个难以自洽的困境，制药商和私营医院纵然继续采用过去的话术来反对改革，但毕竟很难抑制美国民众因支付不起巨额医疗账单所带来的民意汹涌。

奥巴马在总统任内，成功推动医改（虽然并不完美，但已经呈现出巨大的进步），很重要的一点原因就是，他充分吸取了克林顿医改的教训，更多地以妥协来赢得成果。当然，在当时，他没有预料到特朗普会在几年后彻底废除这份凝结着几代美国政治精英努力的医改法案。

所评图书：

书名：《十年之战》（译文纪实）

作者：（美）乔纳森·科恩

译者：温华、申迎丽

出版社：上海译文出版社

出版日期：2024年6月

供稿人：陈　麟
初审：戴佳运
复审：陈　麟
终审：张维特